Rahim (uterus) içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle adet (menstruasyon) kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası “endometrium” olarak adlandırılmaktadır. Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır. Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması “endometriozis” hastalığı olarak adlandırılır.
Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde veya karın zan yüzeylerinde, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde, çok nadir olarak da göbek deliği, burun zarı gibi uzak organlarda görülür. En sık görüldüğü yer %75 oranıyla yumurtalıklardır.
Rahim iç tabakası rahim yüzeyi dışında bir yere yerleştiğinde yine adet döngüsüyle birlikte kalınlaşma gerçekleşir ve yine kanamayla bu doku uzaklaştırılmaya çalışılır. Endometriozis hastalığının yerleştiği dokular vajinayla dış ortama açılan rahimin aksine kapalı sistemlerdir ve kanama bu kapalı sitemin içine ki bu genellikle karın boşluğuna olur veya yumurtalık dokusu içine olur. Bu oluşan iç kanamalar iç bölgelerde yapışıklıklara neden olur ve buna bağlı belirtiler meydana gelir. Bu iç kanama miktarı çok az miktarda oluştuğundan hayati tehlike taşımaz. Endometriozis yumurtalıklara yerleştiğinde, her adet döneminde yumurtalık içindeki endometrium dokusunun hormonların etkisi ile kanaması sonucu kist oluşur ve kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla çikolata kıvamında (koyu kahverengi) bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistlere.çikolata kisti “endometrioma” adı verilmektedir.
Neden Oluşur? Hastalığın nedeni günümüzde hala tam olarak bilinmemektedir. Birkaç neden öne sürülmekle birlikte bunların hiçbiri tüm endometriozis olgularını açıklayamamaktadır. Bir teoriye göre adet kanının rahimin tüplerinden geçerek geriye doğru karın içine akmasıdır. Bu şekilde karın duvarı içerisine taşınan endometrium hücrelerinin burada yerleşip büyüyebildiği öne sürülmektedir. Bütün kadınlarda az da olsa bu şekilde bir geriye akışın söz konusu olduğu ancak bağışıklık sisteminde veya hormonal sisteminde problemi olan kadınlarda endometriozis geliştiği öne sürülmektedir. Bir başka teoriye göre endometrial doku rahim içerisinden kan damarlarıyla veya lenf yoluyla vücudun diğer bölgelerine yayılmaktadır. Genetik teoriye göre ise endometriozis belirli ailelerin genlerinde taşınmakta veya bazı ailelerde endometriozise yatkınlık bulunmaktadır. Bir diğer teoriye göre kadın henüz embriyo (cenin) dönemindeyken meydana gelen doku artıkları yetişkin dönemde endometriozise dönüşebilmektedir veya bazı özel durumlarda embriyo döneminde üreme sistemi dokusu oluşturabilme yeteneğinde olup yetişkin dönemde farklı yapılar şeklinde bulunan dokular bu yeteneklerini tekrar kazanmaktadır. Cerrahi esnasında bu dokuların nakli özellikle karın ameliyatlarındaki yara izlerinde görülen endometriozisi açıklamak için öne sürülen bir teoridir.
Kimlerde sık görülür? Kimler risk altındadır? Endometriozis üreme çağındaki kadınların hastalığı olarak kabul edilir. 15-49 yaşları arasında görülebilse de en sık 25-34 yaşları arasında görülmektedir. Ergenlik dönemine girmeden önceki kız çocuklarında veya menopoz döneminden sonra çok nadir görülür. Hiç şikayeti olmayan ve başka bir nedenle değerlendirilen bir kadında saptanabilir. Tüm kadınların %5-10’unda, Kronik alt karın ağrısı olan olguların % 25-40’ında, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerin %20-30’ında saptanmaktadır. Birinci derece akrabalarından birinde endometriozis saptanmış bir kadında hastalığın görülme olasılığı 4-6 kat daha fazladır. Yine bağışıklık sistemi ile ilgili hastalığı olan kadınlar ile adet dönemi erken yaşta başlayıp sık ve uzun süren kadınlarda ve hiç çocuk sahibi olmamış kadınlarda endometriozis hastalığı görülme olasılığı daha yüksektir.
Endometriozis için riski azaltan veya riske etki etmeyen durumlar nelerdir? Genellikle adet kanamalarının sıklığını ve süresini azaltan faktörler endometriozis riskini de azaltır. Örneğin doğum kontrol hapları kullanmak, gebelik, adet görememe durumları, emzirmek endometriozis riskini azaltan durumlardır. Rahim içi araç kullanımı ve vajinal tampon kullanımı endometriozis riskine etki etmez.
Nasıl belirti verir? Endometriozis hastalarında en sık karşılaşılan şikayet adetlerin aşırı derecede ağrılı olmasıdır. Ağrının şiddetinde giderek artan bir düzen izlenir. Ağrının nedeni endometriozis odaklarında salgılanan prostoglandin adı verilen bazı maddelerin etkisiyle rahimde ortaya çıkan kasılmalardır. Ancak ağrının şiddeti ile hastalığın derecesi arasında bir ilişki yoktur. Hafif derecede bir endometriozis şiddeti ağrılara neden olabileceği gibi ileri derecede bir endometriozis olgusunda çok hafif adet sancısı görülebilir hatta hiç bir ağrı olmayabilir. Bununla beraber sancıların daha erken başlaması ve daha uzun sürmesi hastalığın evresinin ilerlediğine işaret edebilir. Ağrı tipik olarak adetten birkaç gün önce başlar ve adet kanaması ile birlikte en üst düzeye ulaşır ve kanama boyunca devam eder. Hatta zaman zaman bu ağrılar ağrı kesici ilaçlara cevap vermeyebilir. Adet sancısı dışında endometriozisde kronik kasık ağrıları ve bel ağrıları da olabilir. Bu ağrılar bacaklara doğru da yayılım gösterebilir. Endometriozis, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabilir. Hastaların çoğunda adet düzeninde bozukluğuna rastlanmaz. Bazen düzensiz ve fazla kanamaya yol açabilir. Bazen adet öncesi kahverengi lekelenme şeklinde kanamalar görülebilir.
Nasıl tanı konur ? Endometriozisin tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak incelenmesi ile konur. Yani kesin tanı için cerrahi şarttır. Öyküde endometriozisden kuşku duyulan hastalarda kısırlık problemi de varsa mutlaka tanısal laparoskopi yapılmalıdır. Laparoskopi sırasında karın zarı, rahim, douglas boşluğu, tüpler gibi tüm pelvis içi oluşumlar gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varlığı araştırılırken şiddetli olgularda yapışıklıklar izlenir. Endometriozis tanısında en önemli tanısal testlerin başında ultrasonografi gelir. Ancak ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş çikolata kistlerinin tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis hakkında bilgi vermede yetersizdir. Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş endometriomalar laparoskopide gözden kaçabilir ancak bu kitleler dikkatli bir ultrasonografik inceleme ile kolaylıkla fark edilebilir. Ultrasonografi incelemesinde endometriomalardan kuşku duyulan olgularda kanda Ca-125 adı verilen bir markerın bakılması sonucu tanının desteklenmesi açısından önemlidir. Yumurtalıktan köken alan bazı kanserlerde salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varlığında da artmaktadır ancak kan düzeyi habis hastalıklarda olduğu kadar yükselmemektedir.
Evreleri Endometriozis hastalığının yerleştiği bölge, yayılımı, derinliği ve büyüklüğüne göre evrelendirilir. Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif, evre 3 orta ve evre 4 ise şiddetli endometriozisi ifade eder. Hastalığın evresi ile yarattığı şikayetler arasında direkt bağlantı yoktur.
Nasıl tedavi edilir? Endometriozisin kesin kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin amacı ağrıyı gidermek ve kısırlığı ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. Hormonal tedavi; doğum kontrol hapları, progesteron ilaçları, testosteron türevleri (danozol), ve GnRH ago-nistlerini (gonadotropin salıcı hormon ilaçları) içermektedir. Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur. Hormonal tedavilerde amaç bu iki doğal durumu taklit etmektir. Her iki durumda da endometrium üzerindeki östrojen etkisi ortadan kalkacağından yanlış yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir. Gebelikte görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum kontrol hapları kullanılırken, menopozu taklit etmek amacıyla danazol ya da GnRH analoğu adı verilen ilaçlar kullanılmaktadır. 3-6 ay süren bu tedavide kan östrojen düzeyi doğal menopozda olduğu gibi düşük seviyelere inmektedir. Genellikle ayda bir kez yapılan enjeksiyonlar şeklinde uygulanan GnRH analog tedavisi oldukça pahalı bir tedavi şeklidir. GnRH anaolgları uzun süreli kullanımda kemik erimesi, ateş basması gibi menopoz sonrası görülen yakınmalara neden olabileceğinden östrojen içeren ilaçlar ile birlikte verilebilir. Add-back tedavi adı verilen bu durun tezat gibi görülebilir. Ancak amaç kan östrojen düzeyini endometriozisi baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine neden olmayacak kadar yüksek bir aralıkta tutmaktır. Yapılan çalışmalar endometriozisde uygulanan tıbbi tedavilerin ağrıyı gidermede etkili olduğu ancak infertilite üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığının göstermektedir. Bu nedenle kısırlık nedeni ile başvuran hastalarda tıbbi tedavi önerilmez. Şiddetli endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı cerrahidir. Özellikle laparos-kopik cerrahi tekniklerde yaşanan gelişmeler bu hastaların etkili bir şeklide tedavi edilmelerine olanak sağlamaktadır. Örneğin; çikolata kisti çıkartılan hastaların %50’si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. Anatomik düzenin yeniden sağlanması hem ağrının giderilmesinde hem de üreme potansiyelinin arttırılmasında son derece önemlidir
Yardımcı üreme teknikleri Kısırlık nedeniyle tedavi edilen bir kadın cerrahi sonrası 6 ay içinde kendiliğinde hamile kalamamış ise bir sonraki seçenek yardımcı üreme teknikleridir. Eğer tüpler açık ise aşılama denenebilir. Aşılamanın da başarısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulanmadır. Bu grup hastalarda özellikle büyük çikolata kisti çıkarılmış ise yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir. Ayrıca bilinmeyen bazı nedenlerden dolayı bu endometriozis olgularında döllenme oranlarında düşüklük görülebilmektedir. Endometriozisin kadın hayatını etkileyen ilginç hastalıklarda biri olduğu kesindir. Zaman geçtikçe yeni bilgiler edinilmektedir ve bu bilgiler geçmişte yapılan bazı tahminlerin çürütülmesine veya şüpheyle karşılanmasına neden olmaktadır. Endometriozis ile ilgili bir başka söylenti de çok genç kadınlarda endometriozis olmadığı şeklindeydi. Bu görüşün genç kız ve kadınların adet sancıları için doktora başvurmamalarından ve hastalığın ilerleyip dayanılmaz boyutlara ulaşmasına kadar beklemelerinden kaynaklanma olasılığı yüksektir. Geçmişte endometriozisin daha çok eğitimli kadınlarda görüldüğüne inanılıyordu. Bugün bu görüşün eğitimli kadınların daha iyi tıbbi yardım almalarına ve kendilerindeki belirtilerin nedenlerini ısrarcı bir şekilde araştırmalarına bağlı olduğunu bilmekteyiz. Endometriozis için eskiden yapılan bir tahmin de kanser gibi öldürücü olmadığı için ciddi bir hastalık olmadığı doğrultusundaydı. Buna rağmen, endometriozisli hastalarla onların deneyimleri hakkında konuşulduğunda, bazı kadınların yaşamlarını çok etkilememesine rağmen, birçok kadında ciddi ağrı, emosyonel stres, iş ve normal aktivitelerini sürdürememe, ekonomik ve ilişki sorunları gibi ciddi sıkıntıların yaşandığı görülmektedir. Belki de yakın bir zamanda bu ilginç hastalığı daha iyi anlayıp bu hastalık hakkındaki bütün söylenti, ağrı ve hayal kırıklığı gibi olayları sonlandırabileceğiz.
Sonuç olarak, endometriozis genelde ağrı ile seyreden nedeni bilinmeyen, gebe kalmada zorluk yaratabilen, tam bir ilaç tedavisi olmayan, cerrahi tedavi sonrasında da tekrar etme özelliği gösterebilen bir rahatsızlıktır. Konu ile ilgili daha detaylı ve bireysel yakınmalarınıza yönelik bilgi için mutlaka Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanınıza başvurunuz.
GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’na MOMIDEA Blog’a sağladıkları katkı için teşekkür ederiz.
MOMIDEA